DE LA JUSTICE ET DE L’ÉQUITE DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ

Depuis quelques semaines, la question des évacuations sanitaires et de façon plus générale celle des inégalités sociales de santé a émergé dans le débat public à la suite de posts sur Facebook de Guy Marius Sagna et d’un article de mon camarade Lamine Dingass Diédhiou. Tous les deux en accord avec leurs convictions plaident pour un système de santé plus juste, plus équitable, et à même de prendre en charge la de santé des Sénégalais et de leur offrir des soins en adéquation avec leurs besoins. L’accident de la route de Badiouré* du 17 août 2019 et ses conséquences sur le plan de la prise en charge médicale ont sonné le glas des illusions sur la capacité des programmes et politiques sanitaires de ce pays à lutter avec efficacité contre les inégalités géographiques de santé. Faisant le point sur les conséquences de l’accident, le médecin-chef du centre de santé de Bignona, repris par l’Agence de presse sénégalaise (APS) déclarait : « ce sont des blessures extrêmement graves, qui nécessitent des interventions en urgence, avec l’implication de chirurgiens et d’orthopédistes notamment (…). Le bloc opératoire de l’hôpital régional de Ziguinchor ne fonctionne pas. À l’hôpital de la Paix (à Ziguinchor), il y avait des soucis pour trouver des bouteilles d’oxygène ». En quelques phrases, le responsable médical de Bignona montrait qu’à la date de son intervention, la pyramide sanitaire tant vantée par nos autorités n’était que vue de l’esprit dans la région de Ziguinchor. Dans les régions de Kolda, Kédougou, Tambacounda et autres, la situation est identique.

Le but de cet article est de proposer des critères d’une juste allocation des ressources dans le système de santé. Mais pour ce faire, il est important de faire l’état des lieux de la santé des Sénégalais, de mettre en exergue les inégalités sociales et de toutes sortes qui expliquent les différences qui rendent la situation globale insatisfaisante. Nous désignons par système de santé l’ensemble des organisations, des institutions, des ressources et des personnes dont l’objectif principal est d’améliorer la santé. Si l’on considère que dans l’absolu, un système de santé doit avoir au moins deux buts, à savoir, lutter contre la mortalité prématurée, d’une part, et, d’autre part, augmenter l’espérance de vie sans incapacité (maladie, handicap…), on peut considérer que certains indicateurs, telles que la mortalité infanto-juvénile, l’espérance de vie à la naissance, la mortalité des adultes, sont à même de rendre compte, ne serait-ce que de manière parcellaire, de l’efficacité de ce système. Les sources des performances du système de santé sénégalais qui sont exposées ici sont les bases de données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) , de la Banque mondiale et les rapports d’enquêtes de l’Agence nationale de la statistique et de la démographie (ANSD) du Sénégal. Elles ont été consultées ce jour mardi 2 septembre 2019.

De modestes progrès et des inégalités inacceptables

L’espérance de vie à la naissance d’un Sénégalais qui naîtrait aujourd’hui est de 67 ans. On appelle espérance de vie à la naissance, le nombre d’années que vivrait un nouveau-né, si les caractéristiques de mortalité de la population au moment de sa naissance, demeuraient les mêmes tout au long de sa vie. Quand on prend en compte l’état de santé, dans cette espérance de vie, on pourrait espérer vivre en bonne santé pendant 58 ans. En soixante ans d’Indépendance, l’espérance de vie à la naissance a fait un bond d’une trentaine d’années. La mortalité infanto-juvénile, c’est à dire la probabilité de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire, calculée pour 1.000 naissances vivantes, est de 45 pour 1.000. Sur 100.000 femmes qui donnent naissance à un enfant, 430 meurent en couche. Ces différentes données notent à souhait les progrès réalisés depuis quelques décennies. En vingt ans, la mortalité infanto-juvénile a été divisée par trois grâce notamment à la vaccination et les programmes de lutte contre la malnutrition. Mais pour appréciables que soient ces progrès, il est à noter qu’ils sont moins rapides que ceux enregistrer dans d’autres pays d’Afrique et du monde ayant des caractéristiques similaires à celles du Sénégal. Le système de santé du Sénégal est confronté à des inégalités géographiques et sociales importantes.

Les niveaux de mortalité infanto-juvénile sont nettement plus élevés en milieu rural. Ces disparités sont liées, en partie, à des différences dans la prise en charge de la grossesse, notamment dans le suivi prénatal et les conditions d’accouchement plus favorables en milieu urbain mais aussi d’autres facteurs tels que l’état nutritionnel et de santé des mères et des enfants. D’autre part, plus l’instruction de la mère est basse et plus les niveaux de mortalité sont élevés. La mortalité des enfants varie avec le niveau de bien-être économique du ménage. Les probabilités de décéder baissent quand on passe du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, en effet, le quotient de mortalité infantile varie de 46 ‰ dans le quintile le plus bas à 27 ‰ dans le plus élevé, et de 31 ‰ à 3 ‰ pour la mortalité juvénile. Les régions du Sud du pays ont les taux de mortalité infanto-juvénile les plus hauts. La région de Kolda affiche un taux plus de deux fois supérieur à celui de dakar. La répartition des effectifs de professionnels de la santé est fortement inégalitaire. Ils sont concentrés à Dakar et à Thiès. Les dépenses sont fortement orientées vers les structures administratives du niveau central et des hôpitaux au détriment des services de santé de base. En outre, malgré certaines initiatives en direction des groupes vulnérables, les dépenses de santé continuent à profiter aux plus riches. Il y a une insuffisance de la couverture en infrastructures sanitaires surtout dans les zones d’accès difficile et une inaccessibilité de près de la moitié de la population à des services de santé de qualité.

Une brève histoire des politiques sanitaires

Jusqu’en 1972, le système de santé au Sénégal, était marqué par un centralisme étatique hérité de l’administration coloniale. La fourniture des services de santé et la formation du personnel de santé étaient gérées par l’État. Les soins de santé étaient gratuits dans les établissements de soins relevant du secteur public. A la suite de la crise économique née des chocs pétroliers de 1973-1974, les finances publiques n’étaient plus à même de supporter le fonctionnement du système qui est tombé en décrépitude et a vu les patients le déserter. En décembre 1989, le Sénégal a mis en place la Déclaration de Politique de Santé. En 1992, le pays adopte l’Initiative de Bamako introduisant la participation financière des usagers et la décentralisation de la gestion des systèmes de santé publics, afin de créer un environnement favorable à un marché de la santé. Depuis un peu plus de deux décennies, le Sénégal a, sous l’égide et le financement de la Banque mondiale, initié des cycles de planification sanitaire. Le Plan National de Développement Sanitaire (PNDS 2009-2018) qui a succédé au PNDS (1998-2007) proclamait une rupture dans la façon d’aborder le développement sanitaire. Son objectif était la répartition équitable de l’offre de services et au financement de la demande en santé. Le plan promettait que tous les ménages et toutes les collectivités bénéficieraient d’un accès universel à des services de santé promotionnels, préventifs et curatifs de qualité, sans aucune forme d’exclusion. Ce plan avait également pour but la réalisation des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) santé. Un accent particulier était mis sur l’amélioration de la gestion du secteur dans un cadre multisectoriel afin de mieux prendre en charge les déterminants de la santé et réduire les inégalités. Le PNDS 2009-2018 comme les plans et politiques sectorielles précédents a réaffirmé l’option du Sénégal pour la Stratégie des soins de santé primaires (SSP) préconisée par l’OMS et l’adhésion aux principes de justice sociale qui l’inspirent.

De la fin des années 1970 jusqu’en 2005, les ménages ont été, la première source de financement du secteur de la santé. Les crises du secteur public dans les années 1980 et 1990 ont conduit le pays à développer la participation financière des usagers. Si cette contribution restait relativement symbolique dans les années 1980, elle est devenue une véritable composante de la mobilisation des ressources au début des années 1990 à la suite de l’initiative de Bamako. Ainsi, d’après l’OMS les dépenses privées de santé représentaient en 2002, 54% des dépenses totales du secteur. Cette participation financière de plus en plus importante a favorisé l’émergence d’une « culture participative » des populations. Les différentes politiques menées depuis plusieurs décennies font de la stratégie des SSP le socle prioritaire de la santé au Sénégal. C’est pourtant au niveau des postes de santé que le taux de réalisation par rapport aux besoins identifiés est le plus faible : 21% seulement contre 97% pour les centres de santé et 65% pour les hôpitaux. Les dépenses de santé sont plus orientées vers les villes que vers les zones rurales (centres de santé, postes de santé, districts, maternités rurales et cases de santé). Les hôpitaux régionaux et nationaux et les structures de santé spécialisées reçoivent plus de moyens financiers que les services de santé à la base, plus proches des populations les plus démunies et plus aptes à faire réduire efficacement les taux de morbidité et de mortalité. Dans les dépenses d’investissement, la part des hôpitaux constitue 75% du budget contre 17% pour les centres de santé et 8% seulement pour les postes de santé. Les différentes politiques menées pour lutter contre la pauvreté et les inégalités sociales et géographiques de santé ont jusqu’à présent manqué leurs cibles. Une des limites de ces politiques est leur absence d’interrogation sur les conditions et les critères de la justice distributive dans le champ de la santé.

Deux politiques sociales au crible

Depuis le milieu des années 80, le Sénégal est sous la coupe réglée des institutions de Bretton Woods (Banque mondiale, Fonds monétaire international). Elles imposent des politiques néo-libérales inspirées du consensus de Washington. Que ces politiques aient pour nom Ajustement structurel, stratégie de croissance accélérée, initiative PPTE (Pays pauvres très endettés), Document stratégique de réduction contre la pauvreté (DSRP) elles ont en commun d’être fondées sur le postulat que les forces du marché sont les mieux à même de favoriser la croissance économique qui elle-même est confondue avec le développement. Le postulat de cette théorie est que la croissance économique est favorable à la création d’emploi et au développement humain compris comme réducteur de la pauvreté. Pour ce faire, il faut libéraliser le commerce, déréguler le secteur financier, réduire la sphère d’intervention de l’État. Cette économie politique a fait l’objet de critiques récurrentes qui ont pointé son coût social et les inégalités qu’elle engendre. Pour répondre à ces critiques des politiques macrosociales ont été fortement encouragées par les institutions de Bretton Woods ont été mises en place. Au Sénégal, ces dernières années deux politiques susceptibles d’agir sur les déterminants sociaux des inégalités de santé ont été mises en place : Le Programme national de bourses de sécurité familiale (PNBSF) et la Couverture maladie universelle (CMU).

Le PNBSF a pour objectif l’investissement dans le capital humain des enfants des 300 000 ménages les plus pauvres du pays. Les ménages reçoivent 25 000CFA par trimestre pendant cinq ans et en contrepartie, participent à des séances de sensibilisation pour le changement de comportement sur la santé, la nutrition, l’éducation et l’état civil. La CMU est composée d’une branche d’assistance médicale (politique de gratuité) et d’une branche d’assurance fondée sur un réseau de mutuelles de santé et vise ainsi à offrir une couverture des risques liés à la santé pour les ménages les plus pauvres et les populations évoluant dans le secteur informel. L’objectif est de couvrir 80 pour cent de la population cible avant la fin de 2021. La branche assurance au niveau des mutuelles de santé est subventionnée en totalité pour les bénéficiaires du PNBSF et de 3 500 FCFA par an pour les personnes du secteur informel non bénéficiaires du PNBSF (soit la moitié de la prime d’enrôlement annuelle dans une mutuelle de santé). L’assistance médicale cible des groupes ou services de santé spécifiques : accouchement (césarienne) gratuit pour les femmes enceintes (depuis 2005), soins de santé gratuits pour les personnes âgées Plan Sésame mis en place en 2006 et soins de santé gratuits pour les moins de cinq ans depuis 2013.

Une récente étude de Banque mondiale a procédé à la revue des dépenses de ces programmes. Les dépenses de ces programmes ont fluctué entre 2 milliards et 31 milliards de CFA entre 2012 et 2015 par an. Elles ont augmenté en 2017 et 2018, mais à cause de données incomplètes, les auteurs de l’étude n’ont pas donné le total des dépenses pour les trois dernières années. Il faut noter que le PNBSF dépense 30 milliards par an depuis 2016 (ce qui représente 0,16% du PIB). Les détails des dépenses entre 2012 et 2015 sont présentés dans le tableau en illustration de l’article.

Le PNBSF cible spécifiquement et uniquement les pauvres. Il y arrive bien selon l’étude puisqu’il identifie exclusivement ses bénéficiaires à partir du Registre National Unique (RNU). Le RNU est une base de données de 450 000 ménages du Sénégal, soit plus de 30% de la population totale. Le PNBSF couvre plus de 20% de la population. Au sein des bénéficiaires, la proportion de ménages en situation d’extrême pauvreté est de 58 pour cent, avec de grandes variations d’un milieu à l’autre : 24,8 % des ménages du PNBSF sont en situation d’extrême pauvreté à Dakar, 54,8 % dans les autres villes, et 80,4% dans les zones rurales. La branche assurance de la CMU est destinée à couvrir toute la population. Elle a dans les faits une très bonne couverture de la population pauvre du fait de la subvention totale des bénéficiaires du PNBSF pour l’adhésion aux mutuelles. Selon les données de l’Agence de la CMU, les bénéficiaires du PNBSF représentaient 65% des membres des mutuelles de santé fin 2016 (1 482 942 membres des ménages du PNBSF) et en 2017, 100% des bénéficiaires du PNBSF étaient enrôlés administrativement dans les mutuelles de santé et 89.5% d’entre eux avaient commencé à bénéficier des prestations des mutuelles de santé.

Les résultats de différentes enquêtes sur le profil des bénéficiaires montrent une allocation de ressources vers des personnes ou ménages non pauvres. Le volet gratuité de la CMU, (et notamment pour la prise en charge des soins de santé des moins de 5 ans) ne bénéficie pas principalement aux plus pauvres. Par exemple, alors que 49% des ménages de la région de Tambacounda appartiennent au quintile le plus pauvre, seul 11% des enfants de moins de 5 ans de cette région ont bénéficié de la politique de gratuité.

Nos propositions

Les inégalités résultent de l’incapacité à répartir adéquatement la richesse et les services dans la société. Au Sénégal, l’idéologie dominante tend à naturaliser les inégalités et à les présenter comme découlant de la « volonté de Dieu » qui « ne nous a pas créé tous égaux ». Il faut s’attaquer à ces inégalités par des politiques qui ciblent la répartition de la richesse et ne pas perdre de vue qu’il faut rompre avec l’État garde-barrière néocolonial et son insertion primaire dans l’économie-monde capitaliste. Des politiques plus ciblées sur les conditions de vie des populations doivent être engagées. La mauvaise santé est associée à de piètres conditions de vie, à une réduction de l’accès aux ressources et aux services essentiels dans plusieurs sphères de la vie (famille, travail, communauté, etc.) et à l’exposition à un stress psychosocial (insécurité, manque de contrôle sur sa vie, stigmatisation, sentiments d’exclusion et d’isolement, etc.). Ces politiques auront pour objectif d’améliorer les environnements physiques ou les attributs des environnements sociaux. Les inégalités de santé sont le reflet des différences d’accès aux ressources matérielles, psychosociales et culturelles, lesquelles sont structurées par l’appartenance à des classes. Il faut des politiques de réduction de l’exposition à divers facteurs de risque dans le milieu physique et social. Il faut en finir avec la vulnérabilité de certains groupes sociaux.

Le système de santé du Sénégal qui est ici promu est égalitaire, solidaire, humaniste et universel. La santé est considérée comme un bien particulier qui ne doit pas être soumis à une quelconque régulation marchande. Elle doit être un droit fondamental, un « droit créance » de tous ceux qui vivent sur ce territoire. L’égalité recherchée est celle de santé, et ce n’est point un nivellement par le bas. Elle se gagne par l’amélioration de la santé des moins bien portant avec en point de mire le meilleur état de santé possible pour tous. Cette égalité ne s’entend pas comme l’égalité pour l’ensemble des groupes d’âge. L’égalité d’état santé s’applique aux groupes sociaux, à l’intérieur des groupes âge-sexe. En d’autres termes, puisque la maladie n’est pas complètement évitable, elle doit au moins être répartie également entre tous les groupes sociaux. L’égalité d’état de santé recherchée se soucie des moyens utilisés : l’eugénisme par exemple est proscrit car une des interprétations possibles serait que pour donner une santé égale à tous dès le départ, on pourrait préconiser d’éviter les naissances qui présenteraient des handicaps empêchant toute possibilité d’égalisation. Puisqu’on ne peut redistribuer la santé entre individus, le critère d’égalité d’état de santé devient pour être pragmatique, celui de diminution des inégalités d’état de santé.

L’accès aux soins devrait être identique pour tous les Sénégalais, ce qui implique que les individus devraient avoir la même possibilité d’acquérir des soins. De même, les Sénégalais devraient bénéficier de soins identiques s’ils ont les mêmes besoins. Le système de soins doit être organisé de façon à lever tous les obstacles pour l’acquisition de soins de santé. Cela veut dire que le prix des prestations, la distance et le temps ne doivent pas empêcher les Sénégalais d’avoir recours aux services de santé dont ils ont besoin. L’accès aux soins doit dépendre uniquement du besoin et non des caractéristiques personnelles (sexe, profession, revenus, etc.) ou des données structurelles (localisation des professionnels de santé par exemple). Le principe d’utilisation selon les besoins doit faire en sorte que des personnes égales dans le besoin soient traitées de manière égale. Des personnes présentant des besoins différents doivent être traitées de façon différente : il faut accorder plus de soins à ceux dont les besoins sont supérieurs.

L’amélioration de la donne sanitaire dans le pays et la lutte contre les inégalités de santé passent par des réformes sectorielles hardies et volontaristes. L’idée que la santé des populations est déterminée par une série de facteurs liés à l’environnement, l’économie, au social et au service de santé, doit inspirer toutes les politiques. L’amélioration de la santé des populations doit être considérée comme le moyen d’atteindre le développement, mais aussi comme le but ultime de celui-ci. En la matière, la protection sociale est un puissant instrument de lutte contre les inégalités de santé. Ce qui est ici revendiqué est une protection sociale dans une perspective de droits universels. L’État social sénégalais doit être basé sur les principes de citoyenneté, d’égalité des droits et d’universalité. Il faut rompre avec l’approche de la Banque mondiale d’une protection sociale laissée au marché avec quelques mesures d’assistance sociale. Ce qui implique le regroupement de tous les programmes de protection sociale en un organisme national financé par les ressources publiques assises sur les impôts, taxes et cotisations sociales.

* Accident d’un bus de transport en commun de 70 places survenu samedi 17 août 2019, sur la route nationale numéro 4, à hauteur du village de Badiouré dans le département de Bignona. Le bilan de l’accident est de cinq morts et 67 blessés dont plus de trente dans un état grave.